��ࡱ�                >  ��	               ,          .      ����    +   �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 	@	  ��             �   bjbj00                  	 t  Rb Rb |      G                       ��         ��         ��                 �     �      �  �      �      �      �      �  4           >      �
      �
      �
  h   J     ^  $   >        �   �      �  (   �      �      �      �      �      �      �     �      �      �      �      �      �  $   �  R  "  v   �                     �      "                      �      �      "      "      �              �      �      �              �  �   �     �      �      �      "     �      �      �      �      �              �                                                      "      �              �      �     )     �      �                                                              Q      �      �     `��W;Q�        �
      2     A             }     �  0         I     �      N  p   �     Q              �  $     6   �      �      �      �                      �              �      Q  ,   �  �   #  h   �      �  T   �  C                                  �      �      �      �      �      >      >  �
  �
              �     >      >      �
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         













Alabama A & M University
Speech-Language-Hearing Clinic
P.O. Box 357
Normal, Alabama  35762
 (256) 372-5534,  Fax: (256) 372-4055

DIAGNOSTIC REPORT

Name: 
Date of Birth: 		Age: 
Address: 
		
Telephone: 
Informant: 
Examiner: 
	Date of Evaluation: 

Diagnosis: 
Referred by: 

Client's Occupation: 
Supervisor: 
STATEMENT OF THE PROBLEM


BACKGROUND INFORMATION


OBSERVATIONS AND ASSESSMENT RESULTS
Oral Peripheral Examination:  

Hearing:  

Articulation:  

Language:  

Fluency:  

Voice:  

SUMMARY OF FINDINGS


PROGNOSIS


RECOMMENDATIONS


LONG TERM OBJECTIVES
Long term objectives should include, but not be limited to:
1. 
2. 
SHORT TERM OBJECTIVES
Short term objectives should include, but not be limited to:
1a. 
1b. 
2a. 
2b. 


___________________________________	________________________________                 
Student Clinician  					Clinical Supervisor


Diagnostic Report, _______________, pg.  PAGE 2 of  NUMPAGES 2



                                                               '  F  N  R  j  y  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  	  	  	  	  #	  %	  :	  <	  G	  H	  J	  c	  e	  |	  ~	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  
  
  
  "
  $
  4
  6
  K
  �
  �
  y  ����������ǿ����������������������������򿶿������������������򿶿  
h�2� CJ  h^A� OJ QJ  h�2� 5�OJ QJ h�2� OJ QJ  
h�2� 5�CJ 
h�2� CJ  h}{  CJ OJ QJ  h^A� CJ OJ QJ  h�2� CJ OJ QJ  h�2�  h�2� CJ OJ QJ B                   	  
      
    '  F  S  j  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  v: �   �$  � �   �$  �s �   �$  �s �   �$  �s �   �$  �s �   �$  � �            �            �   p  �� �   p  �� �   p  �� �   p  ��       	  
� T�� �           $a$    |  �  ��                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              �  �  �  �  
	  	  	  %	  &	  <	  I	  J	  c	  d	  e	  |	  }	  ~	  �	  �	  �	  �	  �	  �   p  �� �   p  �� �   p  �� �            �   p  �� �   p  �� �   p  �� �   p  �� �   p  �� �            �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  ��              � �    $� �x a$ $ �x     $ � �x    $� � a$   $
� T�� � a$ 	  
� T�� �  �	  �	  �	  �	  �	  �	  �	  
  
  
  
  
  "
  #
  $
  4
  5
  6
  K
  �
  �
  �
  �
  �
  �
  �
  �
  �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  ��        $ �x    $� �x a$   $� � a$   � �  �
  �
  �
  �
  N  z  {  |  �  �  �  �  �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  �� �   �$  v: �            �            �   �$  ��                                                                                                                                                                                                                                                                                      $a$      $� � a$   � �  y  z  |  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �����Է����Է�䳯�                                                                                                                                                                                                                                                                hW<  h^A�  !h}{  0J CJ OJ QJ mH nH uh^A� 0J CJ OJ QJ  j    h^A� 0J CJ OJ QJ Uh^A� CJ OJ QJ  h�2� OJ QJ  h�2� 5�OJ QJ   
0��/ ��=!��"��#��$��%�  - 	0 
00��/ ��=!��"��#��$��%�  P ��" 	0 
0��/ ��=!��"��#��$��%�                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  �           <  @�� <           N o r m a l       CJ _HmH	sH	tH	J @  J          	 H e a d i n g   1     $$@& a$ 5�CJ OJ QJ  N @  N          	 H e a d i n g   2     $$� � @&a$ 5�OJ QJ  J @  J          	 H e a d i n g   3     $$@&a$ 5�CJ OJ QJ              D A@��� D          D e f a u l t   P a r a g r a p h   F o n t     V i ��� V          T a b l e   N o r m a l     :V �  4�   4� 
l a�      ( k ��� (           N o   L i s t         4 @ � 4           H e a d e r   
  
� ��!   4  @ 4           F o o t e r   
  
� ��!   . )@� .           P a g e   N u m b e r         �   I  �        ���� !    ���� P    ����   "  �� �z�         �� �z�         �   �   I  �  �                                                     	   
         
      '   F   S   j   �   �   �   �   �   �   �   �   �   �   �   �   
      %  &  <  I  J  c  d  e  |  }  ~  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �            "  #  $  4  5  6  K  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  �  N  z  {  |  �  �  �  �    0       �   �          �@   0       �   �   p      �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          @  0       �   �          �@   0       �   �   �      �@   0       �   �   �      �    0       �   �         �@   0       �   �   �      (@  0       �   �   �      �@   0       �   �   �      My0                    ��@   0       �   �          �@   0       �   �   �      �@   0       �   �        � �@   0       �   �   �      �@   0       �   �        � �@   0       �   �   �      �@   0       �   �        � �@   0       �   �   �      �@   0       �   �   �      �@   0       �   �        � �@   0       �   �       � �@   0       �   �        � �@   0       �   �        � �@   0       �   �          �@   0       �   �        � (@  0       �   �        � �@   0       �   �        � �@   0       �   �          @  0       �   �        � �@   0       �   �        � �@   0       �   �   8    � �@   0       �   �       � �@   0       �   �        � �@   0       �   �          �@   0       �   �        � �@   0       �   �        � �@   0       �   �   8    � �@   0       �   �   (    � �@   0       �   �        � �@   0       �   �          �@   0       �   �        � �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          @  0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �   �      �@   0       �   �          �@   0       �   �          �@   0       �   �   �      �@   0       �   �   �      �@   0       �   �          �@   0       �   �   �      �@   0       �   �          �@   0       �   �   �      �@   0       �   �          �@   0       �   �   �      �@           �   �   �     �@  0       �   �   �    �My0                    �                    �                                     F   F   F   F   F   F   F   F   F   F   F   F   F   F   F   F   F   I      y  �           �  �	  �
  �     	   
         �     (   /   1   6   A   C   I   !��������  �8     �                    @ �   ��    � ��� �    �    �         �0    �(    	�                    
�          �B    
�        S �   �   �    �   	   ?    �      ��
    ��g    D`> ��g   <� ��g   T-� ��g   �J  ��g    ��B ��g   "  ��g    D�E ��g   4�B ��g   |�  ��g   ��K            F   F   S   S   [   d   �                                       	          &   &   N   R   Y   b   i   i   �                         	      >     *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags
�PostalCode �:     *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�Street �9     *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�State �;     *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�address �8     *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�City �9   
 
 *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags�place �=     *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags	�PlaceType �=   	 	 *�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags	�PlaceName �         
     	     	                    
                        |  �        y      |  �   :       F   S   j   w   y   �   �   �   �   �   �   �   |  �  �  �  �  �                        |  �     �LM 	���������                         �h���� h^�h`���o(    .    �LM            ������     ��              �          W< }{  � m �2� ^A�     �   �  �             �@� �   �   �|GG�       �              �  @   @  ��    U n k n o w n ��            ��     ��   ��    ��   ��       G�  �z     �       �      T i m e s   N e w   R o m a n   5�                   �    S y m b o l   3&�  �z     �       �      A r i a l   "  �� ��  h    k{��x{�����F 
   �   �          �   �             Y �                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         ��� � � 24    d      {  {                                                                        3� � ��                            H     )�� ?  �  ����������������������2� ��        A l a b a m a   A   &   M   U n i v e r s i t y        M i c h e l e  M i c h e l e                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         ��                      �����Oh�� +'��0   �        �      �      �      �      �      �      �        	   ,     8  
   T     `     l  
   x     �     �     �     �     �        Alabama A & M University                    Michele                           Diagnostic_Report_Template        Michele       1         Microsoft Word 10.0 @    ���   @    6�&�@    :�9Q�@    ȑP;Q�         �      �                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ��                      ��՜.�� +,��0           h      p      �      �      �      �      �      �      �      �   
   �      �      �        aamu                   {     �
                                     Alabama A & M University            Title                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            	   
         
   ����                                    ����                !   "   ����$   %   &   '   (   )   *   ��������-   ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������R o o t   E n t r y                                              ��������   	     �      F            @�X;Q�/   �       1 T a b l e                                                      ����   ����                                       �      W o r d D o c u m e n t                                             ��������                                        t       S u m m a r y I n f o r m a t i o n                           (       ����                                               D o c u m e n t S u m m a r y I n f o r m a t i o n           8 ������������                                    #           C o m p O b j                                                   ������������                                        j                                                                           ������������                                                                                                                    ������������                                                   ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��
  ����	     �      F   Microsoft Word Document 
   MSWordDoc    Word.Document.8 �9�q                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  